基 本 資 料
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中文姓名
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作品名稱
(15字內)
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生日
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民國 年 月 日
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性別
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□男 □女
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聯絡電話
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(宅)
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(手機)
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通訊地址
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£££-£££
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電子信箱
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切 結 書
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本人參加工業技術研究院舉辦「節電很Easy ,少碳最 Happy! 」家庭節電案例徵選活動,投稿作品及所附之附件資料皆確實係本人之原創著作,若有侵犯或冒用任何第三人之著作權及用電資料,其法律責任概由本人負責,並同意將本人作品「 (請填作品名稱)」之全部著作財產權,無條件授予工業技術研究院,並同意對工業技術研究院不行使其著作人格權,同時工業技術研究院保有作品修改權、版權,及其應用於節能推廣用途之權利。
此致 工業技術研究院
參賽者本人簽名:
未滿18 歲參賽者家長簽名:
中國民國 102 年 月 日
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電費單浮貼處(浮貼家中電費單影本或電子帳單電子檔)
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※本表單蒐集之個人資料僅限於節電案例徵選活動參考之用,而非判斷事實及評分之唯一及絕對之憑證。且非經當事人同意絶不轉做其他用途,亦不會公布任何資訊,並遵循個人資料保護法辦理。
※連絡電話及通訊地址為通知得獎之用,請參賽者詳實填寫,如因資料錯誤或其他原因以致無法通知領獎,將視同放棄獎項。
※家庭常住人口: 人。(「常住」定義為「一年內居住時間達 3 個月以上者」)※室內總建坪數: 坪。
※居住房型為: □ 公寓(指 5 樓以下,含 5 樓)□大廈(5 樓以上,不含 5 樓) □連/獨棟透天 □其他 ____
※家中常用電器及每日平均使用時數:
□冷氣機 台,夏日平均使用 小時/台。□電視機 台,每日平均使用 小時/台。
□電暖器 台,冬季平均使用 小時/台。 □電冰箱/冷凍櫃 台。
□電熱水瓶/開飲機 台,每日平均使用 小時/台。□電熱水器 台,每日平均使用 小時/台。
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